（様式第２号）
会社概要並びに過去２年間の同種又は類似業務の実績確認書

会社名
代表者名	 会社名
 代表者職・氏名	
所在地	本社	〒
住所
電話番号	
設立年月日	年　　月　　日	
資本金		
直近の年間売上高		
従業員数	                 人	
業務内容		
社会保険加入
（該当部分を○で囲む。）	加入している　・　　加入していない	
過去２年間における国又は地方公共団体が発注した本業務と同種又は類似の業務の実績

（※）	発注者	契約額
（千円）	業務内容	受注年度
（期間）	
				　　○○年度
(　　月　日～　月　日)	
				　　○○年度
(　　月　日～　月　日)	
				　　○○年度
(　　月　日～　月　日)	
【本申請の窓口となる担当者名】
所属
職
氏名	
電話
ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌ	
※欄に記載した業務実績については、それを裏付ける書類（契約書及び支払通知書の写し等）を添付すること。