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公告内容

ＰＯＳレジスター、自動釣銭機及びキャッシュレス決済端末機納入仕様書１ 件名ＰＯＳレジスター、自動釣銭機及びキャッシュレス決済端末機の購入２ 納入機器ＰＯＳレジスター ４７台自動釣銭機 ２８台キャッシュレス決済端末機 ４５台キャッシュドロア １９台ハンディスキャナ １８台伝票プリンタ １６台３ 納入台数、納入場所【別紙１】 納入台数整理表のとおり※納入機器は新品であること。４ 納入期限令和５年３月３１日まで※令和４年度におけるキャッシュレス決済の開始日については、ＰＯＳレジスター、自動釣銭機及びキャッシュレス決済端末機が準備でき次第とし、概ね令和５年１月１０日を目途とするが、具体的な日程は、発注者と受注者との間で協議の上決定する。５ 納入機器機能要件１ キャッシュレス決済端末①ＳＩＭカードを利用した通信で決済を行えること。②決済方法としてクレジットカード、ＩＣカード(電子マネーアプリ)、ＱＲコードの読み取りが可能であること。(別の機器と併用する場合、使用する機器を明示すること。)③リーダーの読取機能として磁気テープ、ＩＣチップ、ピンパッド(暗証番号入力)、ＦｅｌｉＣａ、ＮＦＣ、ＱＲコードを実装すること。④充電器を付属すること。⑤ＰＯＳレジスターと連動する端末であること。＜連動とは、レジスターの入力内容をキャッシュレス端末機に再入力(二度打ち)する必要が無いこと。＞２ＰＯＳレジスター ①同時に購入する自動釣銭機との連動が可能であること。②レジスターの入力内容が来庁者側でも確認できるようなディスプレイを付属すること。③レシート発行が可能であること。また、発注者が定めるデザイン及び文字の印字が可能であること。④職員側の操作画面はボタン配置やメニュー登録を初期設定以後にカスタマイズすることが可能であること。⑤端末毎の科目(品目)別集計機能を有すること。＜集計データをＣＳＶ形式で出力できること。＞⑥ハンディスキャナでの代行収納バーコード読取による税金等の収納補助機能を有すること。⑦税金、保険料、一部手数料について、現金のみ対応している支払いについて、キャッシュレス決済ができないよう制御が可能であること。⑧定額小為替など、現金以外での取引について入力ができ、ＰＯＳ集計を行うことが可能であること。⑨領収書(レシート)の印刷が可能なこと。⑩ＰＯＳレジスターと伝票プリンタ(スリッププリンタ)の連携が可能なこと。⑪１部署(施設)２台以上運用する場合、データ連携し、集約した集計が可能であること。３ 自動釣銭機 ①新５００円硬貨(令和３年発行)に対応していること。②新紙幣(令和６年上半期発行予定)の発行の際、ソフト更新や部品交換で対応可能な機器であること。③釣銭機内の在高の金種内訳が容易に確認できること。４ キャッシュドロア ①レジスターと連動し、開閉が行われること。５ ハンディスキャナ ①代行収納バーコード(ＥＡＮ－１２８、ＧＳ－１２８)の読取が可能であること。６ 伝票プリンタ ①受け付けた日付・時間・金額・証明書の種類が印字できること。７ その他 ①各機器の連携に必要な部材についても、併せて納入物品に含めること。６ キャッシュレス決済端末利用要件キャッシュレス決済端末機の納入に併せ、本機器を用いて決済サービスを提供可能な事業者を選定し、サービスに必要なアプリケーションのインストールや初期設定を行うこと。

ただし、選定する事業者は地方自治法第２３１条の２の３第１項に規定する指定納付受託者となりうる事業者で、以下の要件を満たすことが可能であること。なお、選定した事業者に対する指定納付受託者の指定及びサービスの利用契約については、決済手数料等を協議の上、別途行うものとする。～参考資料～【別紙２】施設(部署)別取扱い項目一覧【別紙３】手数料等取扱状況整理表(１)キャッシュレス決済は、以下の決済ブランドを取り扱うことができ、取りまとめ対応が可能であること。また、表記されているブランド以外が取り扱える場合、併せて提示すること。(ア)クレジットカード以下を必須とする４種類以上のブランドに対応すること。ＶＩＳＡ、Ｍａｓｔｅｒｃａｒｄ、ＪＣＢ、ＡＭＥＲＩＣＡＮ ＥＸＰＲＥＳＳ(イ) 電子マネー以下を必須とする交通系７種類以上、流通系５種類以上のブランドに対応すること。～交通系～Ｓｕｉｃａ、ＰＡＳＭＯ、Ｋｉｔａｃａ、ＴＯＩＣＡ、ＩＣＯＣＡ、ＳＵＧＯＣＡ、ｎｉｍｏｃａ～流通系～ＷＡＯＮ、ｉＤ、楽天Ｅｄｙ、ｎａｎａｃｏ、ＱＵＩＣＰａｙ(ウ) ＱＲコード以下を必須とする６種類以上のブランドに対応すること。ＰａｙＰａｙ、楽天ペイ、ａｕＰａｙ、ｄ払い、Ａｌｉｐａｙ、Ｗｅｃｈａｔｐａｙ(２)各種ブランドに対する申込・契約等を代行して行えること。※取りまとめは可能であるが、発注者が直接契約する必要があるものは除く。(３)納付方法は、納入義務者等に代わり立替払いをする「立替払方式」で対応できること。(４)キャッシュレス決済による収入は、決済手数料を差し引くことなく、発注者が指定する口座へ一括で入金すること。(なお、入金する際の振込手数料は指定納付受託者の負担とする。)(５)集計は月末締めとし、翌月末までに振込が行えること。(６)決済手数料は、指定納付受託者から請求書を受理したのちに支払う対応が可能であること。(７)クレジットカード利用時の分割払い、リボルビング払いの取扱いを行わない対応が可能であること。(８)ネットワークからデータで以下の情報の確認・抽出が行えること。・決済端末毎の支払状況(日時、ブランド、金額等)７ セキュリティ対策住民の資産を最大限保護するため、世界最高水準のセキュリティ基準とされる「PCIP2PE(PCI Point-to-Point Encryption)ソリューション」認定を取得し、カード情報を端末に残さないマルチ決済端末とする。８ その他要件(１)購入する機器は、指定した設置場所に納入し、操作方法等の研修を行うこと。(２)本機器の管理に必要となる日本語対応の操作マニュアル、設定マニュアル、設定内容等を記した書面または電子データを提出すること。９ 納入・設置・確認作業以下の作業について、受注者の負担で行うこととする。(１)準備作業(ア)発注者が示した期限内に円滑に作業を完了させるため、事前に十分に計画・準備を行い、納入・設置作業にあたること。(イ)納入時の各種設定内容、設置作業については発注者と打ち合わせのうえ決定すること。(ウ)作業計画、作業体制、連絡先等を記した書面を提出すること。(２)納入・設置作業(ア)作業の際は、庁舎内や各施設での作業条件について発注者の指示に従うこと。(イ)作業中に発注者の備品等を破損した場合は、受注者の責任において、現状に復旧させること。(ウ)作業中に事故が発生した場合は、速やかに発注者に連絡をし、指示を受けること。(エ)全品目について梱包(梱包は必要最小限とすること)を解き、機器を取り出して現調を行う。(オ)キャッシュレス決済端末機に決済サービスに必要なアプリケーションをインストールし、設定(ＳＩＭ初期設定、決済種別ごとの初期設定等)を行い、サービス可能な状態にすること。(カ)ＰＯＳレジスターにソフトウェアをインストールし、設定(初期設定、各部署(施設)で取り扱う品目等の画面設定、代行収納バーコードの読取設定、決済端末との連携、自動釣銭機との連携、付属機器との連携等)を行い、運用可能な状態にすること。(キ)搬入の際に出たゴミはすべて持ち帰り処分すること。(３)確認作業(ア)附属品類を取り付け、連携を確認すること。(イ)各機器の電源を投入し、初期不良が無いことを確認する。(ウ)設定した機器に対し、動作不良が無いか確認する。１０ 入札価格の算出について入札価格は、別紙１の機器、数量及び設置場所について、搬入・現調(設定・操作教育・本番立合)価格を含んだ金額を算出すること。また、機器のほか、選定した指定納付受託者となりうる事業者のサービス利用に伴う機器の初期設定に係る費用を合算したものとすること。

ただし、外税とし、消費税及び地方消費税は除くこと。１１ 支払い方法納入完了後、一括払いとし、適正な請求書を受理した日から３０日以内に支払うものとする。１２ その他(１)機器の保守については、機器の保証期間を考慮した上で別途契約する。(２)疑義が生じた場合には、速やかに発注者と協議すること。(３)本仕様書に定めのない事項については、別途協議して決めるものとする。

◎納入台数整理表 【別紙1】整理番号 観光施設 所在地キャッシュレス決済端末機POSレジ本体自動釣銭機キャッシュドロアハンディスキャナ伝票プリンタレジソフトウェア導入支援1 川越市立美術館 川越市郭町２丁目３０番地１ 1 1 1 1 12 川越まつり会館(観光課) 川越市元町２丁目１番地１０ 1 1 1 1 13 旧山崎家別邸(観光課) 川越市松江町２丁目７番地８ 1 1 1 1 14 川越市立博物館 川越市郭町２丁目３０番地１ 1 1 1 1 15 川越城本丸御殿(博物館) 川越市郭町２丁目１３番地１ 1 1 1 1 1整理番号窓口部署(施設) 所在地キャッシュレス決済端末機POSレジ本体自動釣銭機キャッシュドロアハンディスキャナ伝票プリンタレジソフトウェア導入支援1 市民税課 川越市元町１丁目３番地１ 川越市役所本庁舎２階 1 1 1 1 12 資産税課 川越市元町１丁目３番地１ 川越市役所本庁舎２階 1 1 1 1 13 収税課 川越市元町１丁目３番地１ 川越市役所本庁舎２階 2 2 2 2 2 14 市民課 川越市元町１丁目３番地１ 川越市役所本庁舎１階 2 2 2 2 2 15 川越駅西口連絡所 川越市脇田本町８番地１ U PLACE３階 2 2 2 2 2 2 16 芳野市民センター 1 1 1 1 1 17 芳野公民館 1 1 1 18 古谷市民センター 1 1 1 1 1 19 古谷公民館 1 1 1 110 南古谷市民センター 1 1 1 1 1 111 南古谷公民館 1 1 1 112 高階市民センター 2 2 2 2 2 213 高階公民館 1 1 1 114 福原市民センター 1 1 1 1 1 115 福原公民館(併・別) 1 1 1 116 山田市民センター 1 1 1 1 1 117 山田公民館 1 1 1 118 名細市民センター 1 1 1 1 1 119 名細公民館 1 1 1 120 霞ケ関市民センター 1 1 1 1 1 121 霞ケ関公民館 1 1 1 122 川鶴市民センター 1 1 1 1 1 123 川鶴公民館 1 1 1 124 霞ケ関北市民センター 川越市霞ケ関北３丁目１２番地４ 1 1 1 1 1 1 125 大東市民センター 1 1 1 1 1 126 大東公民館 1 1 1 127 公園管理事務所 川越市郭町２丁目１３番地１ 1 1 1 1 128 中央公民館 川越市三久保町１８番地３ 1 1 1 1 129 南公民館 川越市新宿町１丁目１７番地１７ ウェスタ川越公共施設棟１階 1 1 1 1 130 北公民館 川越市氷川町１０７番地 1 1 1 1 131 高階南公民館 川越市藤原町２３番地７ 1 1 1 1 132 大東南公民館 川越市南台３丁目４番地３ 1 1 1 1 133 霞ケ関西公民館 川越市大字笠幡３００１番地１２ 1 1 1 1 134 霞ケ関北公民館 川越市的場北１丁目１８番地６ 1 1 1 1 135 伊勢原公民館 川越市伊勢原５丁目１番地１ 1 1 1 1 136 さわやか活動館 川越市大字的場２６４９番地１ 1 1 1 1 1整理番号部署※ｷｬｯｼｭﾚｽ機能無所在地キャッシュレス決済端末機POSレジ本体自動釣銭機キャッシュドロアハンディスキャナ伝票プリンタレジソフトウェア導入支援1 介護保険課 川越市元町１丁目３番地１ 川越市役所本庁舎３階 0 1 1 1 1 12 高齢・障害医療課 川越市元町１丁目３番地１ 川越市役所本庁舎２階 0 1 1 1 1 145 47 28 19 18 16 47 33川越市大字今福４８１番地３川越市大字山田１６１番地７川越市大字小堤６６２番地１川越市大字笠幡１７７番地１川越市川鶴２丁目８番地３川越市豊田本５丁目１６番地１川越市大字北田島１１９番地２川越市大字古谷上３８３０番地２川越市大字今泉３７１番地１川越市大字藤間２７番地１1 1 1 1 1 1 1 1 1 1【別紙２】課名(施設名) 取扱品目 レジ設定項目数◎美術館(美術館) 入館料 80円 ～ 200円 ４項目共通券(3館・4館) 180円 ～ 600円 ４項目鑑賞定期券 800円 ～ 1,600円 ２項目施設利用料 1,000円 ～ 12,000円 ６項目図録等頒布 50円 ～ 3,200円 ８～１０項目◎観光課(まつり会館) 入館料 80円 ～ 300円 ４項目共通券(3館・4館) 180円 ～ 600円 ４項目◎観光課(旧山崎家別邸) 入館料 40円 ～ 100円 ４項目◎博物館(博物館) 入館料 80円 ～ 200円 ４項目共通券(3館・4館) 180円 ～ 600円 ４項目図録等頒布 200円 ～ 3,000円 ８～１０項目◎博物館(本丸御殿)入館料 40円 ～ 100円 ４項目共通券(3館・4館) 180円 ～ 600円 ４項目図録等頒布 100円 ～ 900円 ８～１０項目◎市民税課 証明書手数料 200円 ５項目◎資産税課 証明書手数料 200円 ５項目◎収税課 納税証明書交付手数料 200円 １項目◎市民課 戸籍・住民票等手数料 200円 ～ 1,400円 ３２項目税証明手数料 200円 ３項目◎西口連絡所 戸籍・住民票手数料 200円 ～ 800円 ３２項目税証明手数料 200円 ３項目◎市民センター 戸籍・住民票手数料 200円 ～ 1,000円 ３２項目税証明手数料 200円 ３項目◎公民館 公民館使用料 250円 ～ 10,425円 ８～１０項目◎公園管理事務所 球場等使用料(テニスコート・球場分) 200円 ～ 800円 ８～１０項目 公園許可使用料 50円 ～ 30,000円 ８～１０項目単価または金額範囲施設(部署)別取扱い項目一覧◎手数料等取扱状況整理表 【別紙３】整理番号観光施設 所在地令和２年度キャッシュレス対象分取扱い金額(参考)平成30年度キャッシュレス対象分取扱金額1 川越市立美術館 川越市郭町２丁目３０番地１ 930,002 18,211,1802 川越まつり会館(観光課) 川越市元町２丁目１番地１０ 3,127,700 17,414,2403 旧山崎家別邸(観光課) 川越市松江町２丁目７番地８ 475,190 1,144,1804 川越市立博物館 川越市郭町２丁目３０番地１ 2,320,472 7,738,7205 川越城本丸御殿(博物館) 川越市郭町２丁目１３番地１ 3,306,570 12,004,320整理番号窓口部署(施設) 所在地令和２年度キャッシュレス対象分取扱い金額1 市民税課 川越市元町１丁目３番地１ 川越市役所本庁舎２階 1,720,8002 資産税課 川越市元町１丁目３番地１ 川越市役所本庁舎２階 5,711,0003 収税課 川越市元町１丁目３番地１ 川越市役所本庁舎２階 854,0004 市民課 川越市元町１丁目３番地１ 川越市役所本庁舎１階 34,110,2505 川越駅西口連絡所 川越市脇田本町８番地１ U PLACE３階 17,564,0006 芳野市民センター 1,430,3007 芳野公民館 174,9508 古谷市民センター 2,139,6009 古谷公民館 276,71010 南古谷市民センター 2,117,90011 南古谷公民館 462,97012 高階市民センター 10,369,85013 高階公民館 3,461,26014 福原市民センター 3,293,05015 福原公民館

(併・別) 531,56016 山田市民センター 2,124,20017 山田公民館 307,66018 名細市民センター 4,378,35019 名細公民館 2,099,90020 霞ケ関市民センター 4,590,00021 霞ケ関公民館 654,59022 川鶴市民センター 1,800,00023 川鶴公民館 1,490,55024 霞ケ関北市民センター 川越市霞ケ関北３丁目１２番地４ 5,352,90025 大東市民センター 5,789,35026 大東公民館 2,323,84027 公園管理事務所 川越市郭町２丁目１３番地１ 3,838,97528 中央公民館 川越市三久保町１８番地３ 2,446,61029 南公民館 川越市新宿町１丁目１７番地１７ ウェスタ川越公共施設棟１階 2,595,14030 北公民館 川越市氷川町１０７番地 1,271,38031 高階南公民館 川越市藤原町２３番地７ 1,719,23032 大東南公民館 川越市南台３丁目４番地３ 1,521,61033 霞ケ関西公民館 川越市大字笠幡３００１番地１２ 528,34034 霞ケ関北公民館 川越市的場北１丁目１８番地６ 635,86035 伊勢原公民館 川越市伊勢原５丁目１番地１ 2,001,89036 さわやか活動館 川越市大字的場２６４９番地１ 1,914,490川越市大字今福４８１番地３川越市大字北田島１１９番地２川越市大字古谷上３８３０番地２川越市大字今泉３７１番地１川越市大字藤間２７番地１川越市大字山田１６１番地７川越市大字小堤６６２番地１川越市大字笠幡１７７番地１川越市川鶴２丁目８番地３川越市豊田本５丁目１６番地１

こちらから順番に入力してください➡様式1様式2様式3様式4様式5様式6様式7様式8様式9様式10様式11様式12様式13様式14様式15印刷不要市 指 定 様 式 集,「市指定様式集」ファイルをダウンロードの上、入力・印刷する方法で作成することをおすすめします。ただし、使用している端末環境によって、エクセル形式のファイルがダウンロードできない、または開かないことがあります。その場合は、ＰＤＦ形式の様式を印刷の上、直接記入してください。

すべての必要項目を入力した後に、各様式シートを出力し、内容を確認してください。内容に間違いがなければ、必要箇所に押印の上、添付書類と一緒に提出してください。

※ パソコンでの入力作業の際(入力箇所は、薄いグレー色の項目です。)、エクセル形式「市指定様式集」のシートを【様式１】から順番に入力していくことで、同一の内容を複数回記入する必要がある項目について、入力を省略できるようにしています。,【様式】,1,維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請書,2,使用印鑑届,3,委任状,4,業務経歴書(維持管理業務・物品納入・建設資材),5,技術職員名簿(維持管理業務),6,経営規模等総括表,7,申請事業所の写真(市内本店及び市内営業所のみ),市内本店,8,納税証明等申請書兼証明書,市内営業所の場合,9,納税証明書等委任状(8の証明書申請用),10,「納税証明等申請書兼証明書」記入要領(8の証明書申請用),11,資本関係・人的関係調書,12,経営事項調査カード(維持管理業務・物品納入),13,経営事項調査カード(建設資材),14,営業種目表,15,提出書類等チェック表,＜問い合わせ先及び送付先＞,川越市 総務部 契約課 物品担当 〒350-8601 川越市元町１丁目３番地１,Tel:049-224-5632(直通)／ Tel:049-224-8811(内線2256～2257),Fax:049-223-1726,維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請 様式集川 越 市,半角で2022/4/1のように入力してください。

,半角で７桁入力してください。

－(ハイフン)はいりません。

(例)3301234,・都道府県名から入力してください。また、「丁目」「番」「番地」については、「－(ハイフン)」で入力してください。

・ビル名等の肩書がある場合、肩書の前に一文字分スペースを入れて入力してください。,履歴(現在)事項全部証明書のとおりに入力してください。

株式会社、有限会社等法人の種類を表す部分も省略せず入力してください。,法人・・・履歴(現在)事項全部証明書の役職名を入力してください。

個人・・・代表者と入力してください。,姓と名の間は、空けずにに入力してください。,半角で入力してください。,半角で入力してください。,申請される業種にチェックをつけてください。,維持管理業務営業種目一覧表(P.９～P.10)より登録を希望されるものを５業種以内でプルダウンより選択してください。

(営業種目は業種コードを選択することで自動的に反映します。),物品納入営業種目一覧表(P.11～P.12)より登録を希望されるものを５業種以内でプルダウンより選択してください。

(営業種目は業種コードを選択することで自動的に反映します。),建設資材営業種目一覧表(P.13)より登録を希望されるものを５業種以内でプルダウンより選択してください。

(営業種目は業種コードを選択することで自動的に反映します。),実印(代表者印)法人・・・印鑑証明書の印鑑を押印してください。

個人・・・印鑑登録証明書の印鑑を押印してください。,受付番号,維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請書,提出日,(提出先),川 越 市 長,郵便番号,本店所在地又は住所,フリガナ,商号又は名称,役職名,フリガナ,代表者氏名,㊞,電話番号,ＦＡＸ,維持管理業務物 品 納 入建 設 資 材,今般、川越市所管に係る下記の,の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。,なお、この入札参加資格審査申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。,維持管理業務,物品納入,建設資材,業種コード,営業種目,業種コード,営業種目,業種コード,営業種目,シート【1申請書】で入力した内容が反映します。,申請事業所が本店であって、その代表者が代表権を持つ役員である場合必ず提出してください。

,・契約等の際に使用する印鑑を押印してください。

・実印を使用印鑑として使用する場合は、実印をこちらにも押印してください。

・使用する印鑑は、次の３つのいずれかの方式で押印してください。

１．役職印(代表取締役印等)での押印２．社印(角印)と個人印の２つの印鑑を併用しての押印３．個人印での押印(個人事業者のみ),法人：印鑑証明書の印鑑を押印してください。

個人：印鑑登録証明書の印鑑を押印してください。

,半角で2022/4/1のように入力してください。

,使 用 印 鑑 届,(あて先) 川越市長,商号又は名称,0,代表者役職名,0,代表者氏名,0,私は、下記の印鑑を次の(１)～(６)について使用します。,(１) 入札参加資格申請に関すること。,(２) 入札及び見積りに関すること。,(３) 契約の締結に関すること。,(４) 契約の履行に関すること。,(５) 代金の請求及び受領に関すること。,(６) 前各号に付帯する一切のこと。,代 表 者 印(実印),使 用 印 鑑,(１),この様式は、申請事業所が本店であって、その代表者が代表権を持つ役員である場合に使用してください。,(２),申請事業所が本店の(代表)取締役以外の場合には、「委任状」の様式により提出してください。(この場合、本様式の提出は不要です。),(３),代表取締役間で委任を行う場合には、「委任状」の様式により提出してください。

(この場合、本様式の提出は不要です。),１申請書で入力した内容が反映します。

,代理人(支店又は営業所等)を置く場合は、必ず入力してください。,半角で７桁入力してください。

－(ハイフン)はいりません。

(例)3501234,・都道府県名から入力してください。また、「丁目」「番」「番地」については、「－(ハイフン)」で入力してください。

・ビル名等の肩書がある場合、肩書の前に一文字分スペースを入れて入力してください。,支店又は営業所名等を入力してください。,代理人の役職名を入力してください。,姓と名の間は、空けずに入力してください。

,・契約等の際に使用する印鑑を押印してください。

・使用する印鑑は、次の３つのいずれかの方式で押印してください。

１．役職印(支店長印等)での押印２．社印(角印)と個人印の２つの印鑑を併用しての押印３．個人印での押印(個人事業者のみ),半角で2022/4/1のように入力してください。

,委 任 状,(提出先),川 越 市 長,本店所在地又は住所,0,商号又は名称,0,代表者氏名,0,㊞,私は、次の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。,記,区 分,委 託 事 項,委 託 期 間,維持管理業務,１ 入札及び見積りに関すること。,令和 年 月 日から令和 年 月 日まで,物品納入,２ 契約の締結に関すること。,建設資材納入,３ 契約の履行に関すること。,４ 代金の請求及び受領に関すること。,５ 復代理人の選任に関すること。,６ 前各号に付帯する一切のこと。,(受任者),郵便番号,所在地又は住所,代理人使用印鑑,事業所の名称,代理人役職名,フリガナ,代理人氏名,申請される営業種目ごとに作成してください。

,業務経歴書(維持管理業務・物品納入・建設資材),営業種目：,発 注 者,件 名,契約金額(単位：円),請負(納品)年月日,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,備考,※ この表は、直前２年間の主な完了業務及び直前２年間に着手した主な未完了業務について記入してください。,※ 入札参加を希望する営業種目ごとに作成してください。,※ 公共団体からの受注を優先して記入してください。,※ 物品で申請される場合は、納入した日を請負(納品)年月日の欄の「から まで」に記入してください。,維持管理業務で申請をし、申請される営業種目ごとに登録資格を有する職員を入力してください。,技術職員名簿(維持管理業務),営業種目：,氏名,法 令 に よ る 免 許 等,実 務 経 歴,名称,取得年月日,備考,※ この名簿には、入札参加を希望する営業種目ごとに、その業種に関連する技術者を記入してください。,事業所の建物、事業所の形態、看板等の設置及び設備等のチェック欄も忘れずに選択してください。,経営規模等総括表(維持管理業務・物品納入・建設資材),①,資本金,千円,②,納税状況,納税書類にて確認,③,営業年数,年,④,職員数,人,⑤,技術職員数,人,⑥,ＩＳＯ認定取得状況,ＩＳＯ９０００シリーズ,有,無,ＩＳＯ１４０００シリーズ,有,無,⑦,障害者雇用状況,法定雇用義務,有,無,障害者雇用人数,人,障害者雇用率,％,達成状況,達成,未達成,義務なし,就業規則及び社会保険等の状況確認 , ※申請日現在の状況を記入のこと,⑧,就業規則の届出,1 届出済,2 届出なし,3 適用外,⑨,雇用保険,1 加入,2 未加入,3 適用外,⑩,健康保険,1 加入,2 未加入,3 適用外,⑪,厚生年金保険,1 加入,2 未加入,3 適用外,自署にてお願いいたします。

川越市内本店及び川越市内営業所の方のみ提出してください。

(様式10の記入要領を参照してください。),申請事業所の写真(市内本店及び市内営業所のみ),事業所全景写真,※ 事業所全景で、社名がわかるように写っているもの。３ヶ月以内に撮影されたもの。白黒写真不可。,事業所の建物,独立した事務所,テナントビル内,戸建住宅、マンション内,事業所の形態,申請事業所専用,他の事業所等と併設,看板等の設置,有,(設置場所：,),無,事業所内部写真,※ 事業所内の下記設備等が広範囲に写っているもの。３ヶ月以内に撮影されたもの。白黒写真不可。,設備等,電話,FAX,パソコン,プリンタ,インターネット接続,自署にてお願いいたします。

様式8の「納税証明等申請書兼証明書」を代理の方が取得する際に必要となります。

(様式10の記入要領を参照してください。),(川越市競争入札参加資格申請及び川越市競争入札参加用),納 税 証 明 等 申 請 書 兼 証 明 書,年 月 日,(提出先),川 越 市 長,入札参加資格申請者,住 所氏名又は名称,印,納税証明申請者,住 所氏 名,印,証明書の使用目的,川越市競争入札参加資格申請・川越市競争入札参加のため,上記の目的に使用するため下記の事項について証明を申請します。,記,納 税 義 務 者,住 所氏 名 又 は名称及び代表者,(本店又は本社),住 所名 称,(支店又は支社),証 明 事 項, 当市が課税する以下の市税について、未納(納期限未到来のものを除く)がない、又は、納税義務がない場合、市印を押印します。市印を押印しないものは×を表記します。,法人市民税(個人にあっては市県民税),事業所税,固定資産税(土地、家屋)・都市計画税,市県民税(特別徴収分),固定資産税(償却資産),特別土地保有税,軽自動車税,国民健康保険税,※ 上記証明事項に市印が全て押印されていないものは添付書類として使用できません。, ただし、新型コロナウイルス感染症の影響で、納税を猶予する「特例制度」により、徴収猶予を 受けている方は、「徴収猶予の許可通知書」を併せて提出することで使用できます。,上記のとおり相違ないことを証明します。,シート【1申請書】で入力した内容が反映します。

,(川越市競争入札参加資格申請及び川越市競争入札参加用),委任状,年 月 日,(提出先),川 越 市 長,(委任者),住 所,氏 名 又は,印,名称及び代表者,住 所,印,名 称, 当法人(私)は、次のものを代理人として定め、下記事項の交付申請及び受領に関する権限を委任します。,(代理人),住 所,氏 名,印,生年月日 明・大・昭・平 (西暦) 年月 日生,記,１．川越市競争入札参加資格申請に係わる納税証明書,２．川越市競争入札参加に係わる納税証明書,以上,本店(本社)の内容は、シート【1申請書】で入力した内容が反映します。,代理人の内容は、シート【３委任状】で入力した内容が反映します。(代理人氏名まで)電話番号及びＦＡＸは入力してください。,シート【1申請書】で入力した内容が反映します。,シート【1申請書】で入力した内容が反映します。

,本店(本社)の内容は、シート【1申請書】で入力した内容が反映します。,代理人の内容は、シート【３委任状】で入力した内容が反映します。(代理人氏名まで)電話番号及びＦＡＸは入力してください。,シート【1申請書】で入力した内容が反映します。

,資本関係・人的関係調書,本店所在地又は住所,0,商号又は名称,0,代表者氏名,0,㊞, 川越市競争入札参加資格審査申請日現在において、自社と資本関係又は人的関係にある他の令和３・４年度川越市競争入札参加資格審査希望者の状況は、下記のとおり相違ありません。,記,１ 資本関係又は人的関係の有無,あり,・,なし,(どちらかにチェック),2 資本関係に関する事項,① 会社法第２条第４号の規定による親会社,商号又は名称：,② 会社法第２条第３号の規定による子会社,商号又は名称：,(１),(２),(３),③ ①に記載した親会社の他の子会社(自社を除く。),商号又は名称：,(１),(２),(３),3 取締役の兼任の状況,自社の役員等,兼任先及び兼任先での役職,役 職,氏 名,商号又は名称,役 職,注１, １で「なし」にチェックした場合は、２及び３の欄に記入する必要はありません。,注２, ２及び３の欄は、令和３・４年度川越市競争入札参加資格審査申請をした(又はする予定のある)他社について記入してください。,注３, 記入欄が足りないときは、適宜記入欄を追加した上で記入してください。,・商号又は名称及び業種コードはシート【1申請書】等で入力した内容が反映します。

・業務内容及び取扱品目は具体的に入力してください。(業者選考の参考にします。),相手方番号,経営事項調査カード(維持管理業務・物品納入),受付番号,本店(本社),郵便番号,0,本店所在地又は住所,0,フリガナ,0,商号又は名称,0,役職名,0,フリガナ,0,代表者氏名,0,電話番号,0,FAX,0,代理人(年間委任の場合),郵便番号,0,所在地又は住所,0,事業所の名称,0,代理人役職名,0,フリガナ,0,代理人氏名,0,電話番号,FAX,法人番号(１３桁),※ 個人事業者は「０」を１３桁記入すること。,業種コードを記入(維持管理101～126、物品納入001～027),維 持 管 理 ,1,0,物 品 納 入,1,0,2,0,2,0,3,0,3,0,4,0,4,0,5,0,5,0,契約課記入欄,所在地区分,資本金,0,千円,営業年数,0,年,相手方番号,経営事項調査カード(建設資材),受付番号,本店(本社),郵便番号,0,本店所在地又は住所,0,フリガナ,0,商号又は名称,0,役職名,0,フリガナ,0,代表者氏名,0,電話番号,0,FAX,0,代理人(年間委任の場合),郵便番号,0,所在地又は住所,0,事業所の名称,0,代理人役職名,0,フリガナ,0,代理人氏名,0,電話番号,FAX,法人番号(１３桁),※ 個人事業者は「０」を１３桁記入すること。,業種コードを記入(291～299),建設資材,1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,契約課記入欄,所在地区分,資本金,0,千円,営業年数,0,年,相手方番号,営 業 種 目 表,受付番号,商号又は名称,契約課チェック欄,0,市区分,ISO,障害者雇用,規則,保険,9000,14000,人数,義務,達成,雇用,健康,厚生,0,維 持 管 理 業 務,業種コード,業務内容(営業種目分類表参照),0,0,0,0,0,物 品 納 入,業種コード,取扱品目(営業種目分類表参照),代理店・特約店等,0,0,0,0,0,建 設 資 材,業種コード,納入(登録)を希望する建設資材,0,0,0,0,0,備考,1 代理人を置く場合は、商号には支店・営業所名まで記入してください。,2 業務内容及び取扱品目は、営業種目分類表を参照し詳しく記入してください。,(業者選考の参考にします。),提 出 書 類 等 チ ェ ッ ク 表,チェック欄,様式,提出書類,維持管理業務・物品納入・建設資材,1,1,維持管理業務業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請書,共通書式(必須),2,2,使用印鑑届,共通書式(本店登録の場合のみ),3,3,委任状,共通書式(代理人を置く場合のみ),4,許可・認可・登録等の通知または証明書,必要な業種に限る,5,代表者の身分(身元)証明書,個人事業者のみ,6,後見登記されていないことの証明書,個人事業者のみ,7,4,業務経歴書(維持管理業務・物品納入・建設資材),共通書式,8,5,技術職員名簿(維持管理業務),維持管理業務のみ(必要な種目に限る),9,6,経営規模等総括表,共通書式(必須),10,財務諸表,法人のみ,11,7,写真,市内本店及び市内営業所のみ,12,①=８,納税証明書(１)市内本店及び市内営業所,法人,①納税証明等申請書兼証明書 ※注１②納税証明書(その３の３)①②両方提出 法人税と消費税及地方消費税の未納がないことの証明書,①=８,個人事業者,①納税証明等申請書兼証明書 ※注１②納税証明書(その３の２ ) ①②両方提出申告所得税及復興特別所得税と消費税及地方消費税の未納がないことの証明書,納税証明書(２)市外業者,法人,納税証明書(その３の３)法人税と消費税及地方消費税の未納がないことの証明書,個人事業者,納税証明書(その３の２)申告所得税及復興特別所得税と消費税及地方消費税の未納がないことの証明書,13,履歴事項(全部)証明書,法人のみ,14,役員名簿及び組合員名簿,組合で登録する場合のみ(任意様式),15,法人番号指定通知書の写し,法人のみ(紛失等の場合は手引きＰ７を参照),16,11,資本関係・人的関係調書,共通書式(必須),17,"12,13",経営事項調査カード,維持管理業務及び物品納入は同一書式、建設資材は別書式,18,14,営業種目表,共通書式(必須),"※注1 指定様式により証明を受けて、提出してください。(記入例等を参照してください。)様式9,10",・不備がないことを確認し、チェック欄に✔を付け、このチェック表を先頭に、上記の順番に申請書等をそろえて提出してください。,※必須(内容が分かる方),御担当者名,所属部署名,電話番号,ＦＡＸ番号,業種コード,営業種目,業種コード,営業種目,業種コード,納入(登録)を希望する建設資材,1,１０１,印刷,００１,事務用品・什器,２９１,砂利・砕石,2,１０２,複写業務,００２,図書,２９２,常温合財,3,１０３,企画・立案・図録制作,００３,楽器,２９３,ヒューム管,4,１０４,施設清掃,００４,教育用品,２９４,ボックスカルバート,１０５,ボイラー清掃・保守,００５,運動用品,２９５,コンクリート二次製品,１０６,電気・冷暖房保守,００６,カメラ・時計・貴金属,２９６,鋼管,１０７,エレベーター保守,００７,バッジ・カップ・贈答品,２９７,上下水道用資材,１０８,通信設備保守,００８,印章・ゴム印,２９８,鉄蓋,１０９,受水槽清掃・保守,００９,厨房機械器具,２９９,その他,１１０,防災設備保守,０１０,雑貨・荒物,１１１,浄化槽清掃・保守,０１１,被服・寝具,１１２,その他の保守,０１２,室内外装飾品・選挙用品,１１３,警備・受付,０１３,電気製品・電信用機械,１１４,害虫駆除,０１４,自動車・部品・修理,１１５,広告代理,０１５,燃料,１１６,映画製作,０１６,理化学機械器具,１１７,航空写真,０１７,工作用機械器具,１１８,廃棄物処理,０１８,産業用機械器具,１１９,電算業務,０１９,建設用・農業用機械器具,１２０,検査・調査・計画業務,０２０,標識・看板,１２１,賃貸業務(リース含む),０２１,医薬品・医療器具,１２２,輸送業務,０２２,工業薬品・防疫剤,１２３,会場設営,０２３,消防用品,１２４,給食・福祉サービス,０２４,百貨店,１２５,派遣業務,０２５,不用品買受,１２６,その他の業務委託,０２６,車両買受,０２７,その他の物品,