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公告内容

様式第１号令和 年 月 日甲良町長 寺本 純二 様住所 商号又は名称 代表者名 プロポーザル参加申請書 下記業務に係る公募型プロポーザルに参加したいので、実施要領に基づき、次のとおり資料を添えて提出いたします。

なお、参加申請にあたり、提出書類の記載事項はすべて事実と相違ないこと、又実施要領に定める参加資格を満たしていることを誓約します。

記１．業務名 (仮称)甲良町防災センター整備基本構想・基本計画策定支援業務２．添付資料 各１部(担当者)氏 名 所 属 電話番号 E-mail 様式第２号会社概要１ 概 要名称又は商号代表者氏名本社所在地会社設立年・資本金昭和・平成・令和 年 月 日 ・ 千円契約先となる本店又は事業所名称等名 称所在地代表者氏名業務登録及び資格取得状況*1 *2 *3ISO/IEC27001(JISQ27001)情報セキュリティマネジメントシステム登録番号：JISQ15001個人情報保護マネジメントシステム登録番号：ISO9001(JISQ9001)品質マネジメントシステム登録番号：ISO14001(JISQ14001)環境マネジメントシステム登録番号：ISO55001(JISQ55001)アセットマネジメント登録番号：JISQ15001プライバシーマーク登録番号：建築士事務所登録登録番号：測量業登録登録番号：建設コンサルタント登録登録番号：*1 未登録の資格については「登録無し」と記載すること。

*2 登録証等の写しを添付すること。

*3 ISO資格について、事業所限定のものは、その旨を記載すること２ 従業員数及び有資格者数 (令和８年４月１日現在)従業員者数*1名有資格数*2技術士(総合技術監理部門)名技術士(都市及び地方計画)名一級建築士名建築設備士名二級建築士名*1 従業員者数は会社全体の正規雇用人数を記載すること。

*2 有資格数は上記正規雇用者のうちの有資格者の延べ人数を記載すること。

様式第３号業務実績調書商号又は名称 NO業務の名称発注団体人口(万人)契約期間業務の概要1年月から年月まで2年月から年月まで3年月から年月まで4年月から年月まで5年月から年月まで6年月から年月まで7年月から年月まで8年月から年月まで9年月から年月まで10年月から年月まで※地方公共団体の庁舎の整備に関する「基本構想策定業務」又は「基本計画策定業務」若しくはそれに類する業務について記載すること。

※記載については最大10件までとする。

※過去10年(平成28年度～令和7年度)に完了した業務を対象とする。

※滋賀県内実績を最優先で記載し、近畿圏実績、全国実績の順に記入すること。

様式第４号配置予定技術者経歴書(管理技術者) 本業務の配置予定技術者職種区分 管理技術者所属氏名生年月日担当する業務内容保有資格保有資格名称： 登録番号：保有資格名称： 登録番号：保有資格名称： 登録番号：実務年数年※管理技術者と照査技術者又は担当技術者の兼任は認めない。

※資格証(写し)を添付すること。

※所属は会社名から記載すること。

※保有資格は本業務に関連する資格を記載すること。必要に応じた行追加可。

技術者の同種業務実績NO業務の名称発注機関名人口(万人)担当業務契約年度1年度2年度3年度※同種業務とは、地方公共団体の庁舎の整備に関する「基本構想策定業務」又は「基本計画策定業務」若しくはそれに類する業務をいい、その実績を記載すること。

※記載については、最大3件までとする。

※過去5年(令和3年度～令和7年度)に構築が完了した業務を対象とする。

※担当業務欄は、管理技術者、照査技術者、担当技術者のいずれかを記入すること。

様式第５号配置予定技術者経歴書(照査技術者) 本業務の配置予定技術者職種区分 照査技術者所属氏名生年月日担当する業務内容保有資格保有資格名称： 登録番号：保有資格名称： 登録番号：保有資格名称： 登録番号：実務年数年※管理技術者と照査技術者の兼任は認めない。

※資格証(写し)を添付すること。

※所属は会社名から記載すること。

※保有資格は本業務に関連する資格を記載すること。必要に応じた行追加可。

技術者の同種業務実績NO業務の名称発注機関名人口(万人)担当業務契約年度1年度2年度3年度※同種業務とは、地方公共団体の庁舎の整備に関する「基本構想策定業務」又は「基本計画策定業務」若しくはそれに類する業務をいい、その実績を記載すること。

※記載については、最大3件までとする。

※過去5年(令和3年度～令和7年度)に構築が完了した業務を対象とする。

※担当業務欄は、管理技術者、照査技術者、担当技術者のいずれかを記入すること。

様式第６号配置予定技術者経歴書(担当技術者) 本業務の配置予定技術者職種区分 担当技術者所属氏名生年月日担当する業務内容保有資格保有資格名称： 登録番号：保有資格名称： 登録番号：保有資格名称： 登録番号：実務年数年※配置予定技術者が複数いる場合、当該技術者ごとに作成すること。

※管理技術者と担当技術者の兼任は認めない。

※資格証(写し)を添付すること。

※所属は会社名から記載すること。

※保有資格は本業務に関連する資格を記載すること。必要に応じた行追加可。

技術者の同種業務又は類似業務実績NO業務の名称発注機関名人口(万人)担当業務契約年度1年度2年度3年度※同種業務とは、地方公共団体の庁舎の整備に関する「基本構想策定業務」又は「基本計画策定業務」若しくはそれに類する業務をいい、類似業務とは、地方公共団体の施設整備に関する「あり方検討業務」又は「基礎調査業務」若しくはそれに類する業務をいうので、それらの実績を記載すること。

※記載については、最大3件までとする。

※過去5年(令和3年度～令和7年度)に完了した業務を対象とする。

※担当業務欄は、管理技術者、照査技術者、担当技術者のいずれかを記入すること。

様式第７号質 問 書甲良町 総務課 財産管理係あて(提出者)商号又は名称 所属・担当者 電話番号 メールアドレス 仮称)甲良町防災センター整備基本構想・基本計画策定支援業務に係る公募型プロポーザルに関して、次の事項を質問します。

１質問項目質問内容２質問項目質問内容３質問項目質問内容※記入欄が不足するときは適宜欄を追加すること。

※質問がない場合は、質問書を提出する必要はない。

町使用欄受付番号様式第８号企画提案書仮称)甲良町防災センター整備基本構想・基本計画策定支援業務公募型プロポーザル